衛教天地


惱人的偏頭痛

2020.6.15 衛教天地 只是單純的頭痛嗎?

一、只是單純的頭痛嗎?

偏頭痛屬於原發性頭痛(病因就是疼痛本身),須排除次發性頭 痛(頭痛來源自其他病因,如:腦出血、腦膜炎、藥物成癮、創傷、腦腫瘤…),符合症狀才能下診斷。那什麼屬於次發性頭痛的警訊呢?

  1. 超過50歲才出現的頭痛(原發性頭痛通常邁入中年前就發作了)
  2. 突然發生的劇烈疼痛
  3. 頭痛的症狀越來越嚴重(若是早上醒來頭最痛,可能是腦壓升高的警訊)
  4. 本身有特殊疾病,如:癌症、易出血體質(或長期服用抗凝血劑)、自體免疫疾病…
  5. 局部神經學症狀:半身無力或麻痺、說話不清楚、複視…
 

族繁不及備載,除非自身很確定的頭痛痼疾,還是交由醫師專業的評估吧

 

二、有沒有除了偏頭痛之外的可能呢?

常見的頭痛原因及其特殊之處如下:

而根據國際頭痛第三版(ICHD-3)的診斷標準,無預兆(aura)性的偏頭痛(較常見,佔70-90%)須滿足以下五項標準:

  1. 至少5次頭痛發作滿足2-4項條件
  2. 頭痛持續4-72小時未經治療或治療失敗的情況下)
  3. 頭痛的性質符合以下至少2項
    • 單側痛到後期也可能雙側)
    • 脈動性(如血管跳動般一陣一陣)
    • 中至重度的疼痛強度(強烈干擾工作或學習)
    • 會因日常活動(走路或爬樓梯)而加劇疼痛或因此避免日常活動
  4. 頭痛期間符合以下至少1項
    • 噁心、嘔吐或皆有
    • 畏光怕吵(想待在安靜室內把燈全關掉)
  5. 沒有其他更符合的診斷
 

有預兆性的偏頭痛(較少見,佔10-30%)診斷標準如下:

  1. 至少2次頭痛發作滿足下列2項條件
  2. 可完全恢復的前兆症狀,包括:視覺(最常見,如:眼冒金星、閃光、彎曲線條)、觸覺、語言、動作、腦幹、視網膜
  3. 特性符合以下6種中至少3種:
    • 曾有過預兆漸漸萌發(超過5分鐘)
    • 2種以上的前兆症狀接連發作
    • 每次的前兆症狀持續5-60分鐘
    • 曾有過前兆症狀是單側發作
    • 曾有過前兆症狀是正向的(多出的症狀,例如:看到光而不是視野缺損)
  4. 沒有其他更符合的診斷
 

三、什麼是偏頭痛?

偏頭痛的致病機轉仍未完全清楚,目前最廣為人知的理論是「三叉神經血管假說」,皮質傳播抑制訊號(cortical spreading depression)造成三叉神經末梢釋放神經發炎物質(substance P、calcitonin gene-related peptide[CGRP]、neurokinin A…),導致痛覺受器過度活化,因此對周邊血管的跳動亦感覺到疼痛。而前兆(aura)則是皮質傳播抑制訊號在大腦皮質作用的影響,也有人猜測無前兆的偏頭痛是因皮質傳播抑制訊號發生於意識難以察覺的地方(如:小腦)。

典型的偏頭痛分為四個時期,前驅(prodrome)、前兆(aura)、頭痛、恢復期(postdrome)。

  1. 前驅期:在頭痛前的數小時到1天內,有29-77%的人會出現前驅症狀(頻繁的打哈欠、疲勞、情緒改變、食慾增加、便祕、頸部僵硬…),但出現前驅症狀不一定伴隨頭痛,其中以頻繁打哈欠的預測力最高。
  2. 前兆:在頭痛前的5分鐘到1小時內(也有人前兆延續至頭痛期),有25%的人會出現前兆症狀,包含一種以上可自然恢復的神經學症狀,如:
    • 視覺(明亮的彎曲線條、形狀、物體出現於視野)
    • 聽覺(耳鳴、噪音、音樂)
    • 體感(灼傷、疼痛、感覺異常[eg:觸摸會刺痛])
    • 運動(抽搐、重複性的律動)
    • 負性症狀(失去某種感官、語言或部份運動能力)。
  3. 頭痛期:通常是單側、跳動性的頭痛,強度逐漸增加,有時會伴隨噁心和嘔吐,畏光和怕吵,因此傾向於待在黑暗而安靜的房間內。未經治療的情況下,可以持續4小時至3天(痛覺受器過度活化下也可能變成慢性偏頭痛因此更久)。
  4. 恢復期:當頭痛慢慢緩解,即進入恢復期,有時劇烈的頭部晃動會導致原先頭痛的部位再次疼痛。此時常會覺得疲憊。
 

四、如何治療偏頭痛?

大部分患者用乙醯胺酚(Acetaminophen)和非類固醇類消炎藥(NSAID)即可控制,但在疼痛早期服用效果最好,且單次大劑量比多次小劑量的投藥效果更好。乙醯胺酚有時會和咖啡因併用,效果較單用乙醯胺酚好,但要注意咖啡因短期使用可緩解頭痛,但長期攝入可能導致依賴性頭痛。如果因為嘔吐讓口服藥物吸收不良,可考慮給予止吐藥或使用非口服的止痛藥。

若對一線的止痛藥反應較差,可使用專門針對偏頭痛的止痛藥,如:麥角胺類(ergotamine)或翠普登類(triptan)藥物。近幾年更有口服的CGRP(前述造成神經發炎和痛覺活化的主要因子之一)阻斷劑以及長效型的CGRP單株抗體通過美國FDA核准,未來有望在台灣上市。

 

五、如何預防偏頭痛?

  1. 避免誘發因子
    極可能(probable)誘發因子包括:情緒壓力、賀爾蒙變化(月經前後和停經期)、視覺刺激(強光、閃爍條紋…)、禁食、氣候變化(吹冷風)、硝酸鹽(臘腸、火腿、熱狗等加工食品)、酒(尤其紅酒)。可能(possible)誘發因子包括:睡太多或睡太少、阿斯巴甜(一種代糖,標榜無糖又會甜的飲料和食品都可能含有)。其他可能常見的誘發因子如下:味精、抽菸、味道、含酪胺食物(乳酪、起司、巧克力、番茄、柑橘)。
    有些誘發因子難以避免,但睡眠時間充足、按時吃飯以及食物是我們可以控制的,常見誘發食物整理如下圖加強記憶。
  2. 預防性用藥
    對於發作頻率過高(>3次/月)、疼痛程度嚴重影響生活品質、特殊形式偏頭痛(偏癱偏頭痛、預兆過長)或急性止痛藥效果不彰的病人,建議預防性藥物治療,常用的藥物包括抗癲癇(AED)、乙型受體阻斷劑(beta-blocker)、鈣離子阻斷劑(CCB)、抗憂鬱劑…,持續約3個月,可明確降低發作頻率和疼痛程度,並視控制程度減藥或換藥。

    參考資料:

    1. Uptodate:Pathophysiology, clinical manifestation, and diagnosis of migraine in adults
    2. 台灣頭痛學會 頭痛電⼦報第 141 期 《偏頭痛前驅症狀》
    3. 家庭醫學與基層醫療 第二十六卷 第三期《偏頭痛的篩檢、診斷與急性期治療策略》

李家祥醫師撰寫

 

 
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